Patología renal

Patologia glomerular

Glomerulopatias

·         primarias:

o   la lesión es especifica del glomérulo o predominantemente.

o   Corresponde a la glmerulonefritis.

·         Secundarias:

o   Son expresiones de afectación sistémica por otras enfermedades.

o   Lupus eritematoso sistémico (les), diabetes, amiloidosis, síndrome de Goodpasture, endocarditis bacteriana, granulomatosis de Wegener.

o   Trastornos hereditarios: síndrome de Alport, enf. De Fabry, enf de la m. basal delgada.

Patogenia de la lesión

·         Existen mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de las glomerulopatias primarias y a muchas de las glomerulopatias secundarias.

·         Hay 2 formas de lesiones asociadas a anticuerpos

o   Anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos uniéndose

§  Antígenos glomerulares intrínsecos

§  Moléculas implantadas dentro de los glomérulos

o   No son mutuamente excluyentes, y todas ellas pueden contribuir a la lesión en el hombre.

·         Anticuerpos antimembrana basal del glomérulo

o   Los anticuerpos se dirigen frente a antígenos fijos intrínsecos que son componentes normales de la membrana basal glomerual.

o   El antígeno responsable de la glomerulonefritis y del síndrome de goodpasture es un componente del dominio no colágeno (NC1) de la cadena alfa3 del colágeno tipoIV, que es esencial para la membrana basal.

o   Frecuentemente, los ac. Anti-mgb producen una reacción cruzada con otras m. basales como la de los alveolos pulmonares, que conduce al síndrome de goodpasture con lesiones en pulmón y riñon.

o   En la técnica de inmunofluorescencia la tinción para anticuerpos da un patrón lineal difuso.

·         Anticuerpos contra antígenos implantados

o   Los anticuerpos reaccionan in situ con antígenos que se han implantado en el glomérulo y que no son propios del glomérulo.

o   Los antígenos implantados son moléculas cationicas que se unen a compuestos anionicos de los glomérulos, adn, nucleosomas y otras proteínas nucleares.

o   También de pueden unir otros antígenos: víricos, bacterianos, parasitarios y fármacos.

o   La inmunofluorescencia de una tinción granular.

·         Complejos inmunitarios circulantes

o   La lesión glomerulas se produce por el depsito de los complejos antígeno-anticuerpo[Ag-Ac] circulantes dentro de los glomérulos.

§  Deposito subendotelial: entre el endotelio y MBG

§  Deposito subepitelial: entre MBG y podocitos.

§  Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos[TIPO III] : la reacción se inicia cuando el antígeno se combina con anticuerpos dentro de la circulación y los complejos se depositan en las paredes vasculares y generan inflamación.

o   Antigenos implicados: antígeno del virus de la hepatitis b, hepatitis c, antígenos de estreptococos, treponema pallidum, plasmodium falciparum, etc.

o   Lesión glomerular:

§  Infiltrado leucocitario, proliferación de células mesangiales y endoteliales.

§  Una vez depositados, los complejos inmunitarios pueden degradarse finalmente, por los neutrofilos y macrófagos infiltrantes, células mesangiales y proteasas endógenas, por lo que la reacción inflamatoria podría remitir. Esto ocurre cuando la exposición al antígeno es corta y limitada.

·         Ej: glomerulonefritis postestreptococcica.

o   Los factores que condicionan la localización glomerular son la carga y tamaño de los antígenos, anticuerpos y complejos.

§  Compuestos cationicos (+) atraviesan la MBG.

§  Compuestos pequeños atraviesan la MBG, ya que los grandes se eliminan por el sistema mononuclear fagocitico.

·         Anticuerpos contra células del glomérulo

o   Los anticuerpos frente a los antígenos de las células glomerulares pueden reaccionar con los componente scelulares y provocar la lesión mediante citotoxicidad u otra forma.

·         Inmunidad celular T

o   La lesión glomerular esta originada por linfocitos T sensibilizados, que desencadena la progresión de muchas glomerulonefritis.

Lesión epitelial (glomerular)

Los cambios de las células epiteliales viscerales incluyen el borramiento de los podocitos, la vacuolizacion, retracción y desprendimiento de las células de la MBG. El desprendimiento de las células epiteliales viscerales se debe a la perdida de interacciones con la MB y contribuye a la perdida de proteínas.

·         Mediadores de la lesión: son los implicados en la inflamación crónica y aguda.

o   Neutrofilos y monocitos:

§  Infiltración de los glomérulos por la activación del complemento.

§  Los neutrofilos liberan proteasas, radicales libres, metabolitos de AA.

o   Macrófagos, linfocitos T y NK

o   Plaquetas

o   Células mesangiales

§  Son estimuladas para producir mediadores proinflamatorios como citoquinas, quimoquinas, factores de crecimiento, eros, no, endotelina y eicosanoides.

Sindrome nefrítico

·         Caracterizado por:

o   Hematuria

o   Proteinuria leve

o   Hipertensión leve o moderada

o   Edema localizado

o   Azotemia

·         Las glomerulopatias que se presentan con un síndrome nefrítico poseen inflamación de los glomérulos.

Glomérulonefritis aguda proliferativa  (postestreptococica)

·         Hay proliferación de las células del glomérulo asociada a la entrada de leucocitos

·         Se presenta en la clínica con un síndrome nefrítico.

Patogenia

·         Complejos inmunitarios circulantes

·         Los antígenos provienen de estreptococos

o   Solo son nefritogenas los estreptococos b-hemoliticos del grupo A

o   Pasado el tiempo de latencia, los ac formados van a formar los complejos que se depositan en los glomérulos.

Morfología

·         Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño, debido a:

o   Infiltración por leucocitos

o   Proliferación de células endoteliales y mesangiales

o   Formaicon de semiluna en casos graves

·         Se obliteran los capilares

·         Inmunofluorescencia: depósitos granulaes de IgG, IgM y  c3 en el mesangio y en la mbg

·         Microscopio electrónico: jorobas subepiteliales, que representan los complejos inmunitarios.

Clínica

·         En niños

o   Fiebre

o   Nauseas

o   Oliguria

o   Hematuria (orina color coca-cola)

o   Edema

Glomerulonefritis no estreptocócica (postinfecciosa)

Puede haber otras infecciones:

·         Bacterianas

o   Neumonía neumococica y meningococemia

o   Endocarditis estafilocócica

·         Víricas

o   Hepatitis b, c

o   Paritoditis

o   VIH

o   Varicela

o   Mononucleosis infecciosa

·         Parasitaria

o   Malaria

o   Toxoplasmosis

Sindrome nefrotico

Esta caracterizado por:

·         Proteinuria masiva àmayor a 3,5 gr/dia de proteínas en orina.

·         Hipoalbuminemia à menor a 3gr/dl de albumina en sangre.

·         Hiperlipidemia

·         Lipiduria

·         Edema generalizado (anasarca).

ü  El factor inicial es la alteración de las paredes capilares glomerulaes que aumenta la permeabilidad .

ü  Los pacientes nefroticos son susceptibles a estafilcocos y estreptococos pneumonia por la perdida de Ig por la orina.

Causas

·         Primarias : enf. Por cambios minimos – glomerulopatia membranosa – glomeruloesclerosis focal y segmentaria—

·         Secundarias: diabetes, amiloidos, lupus.

Enfermedad de cambios minimos (nefrosis lopoidea)

·         Se da en niños

·         Hay borramiento difuso de los podocitos en los glomérulos

patogenia

·         no hay alteración renal, no hay depósitos.

·         Lo que encontramos es una disfunción inmunitaria que provoca una citoquina , liberada por linfocitos, que daña a las células epiteliales viscerales y provoca la proteinuria. Las proteínas salen a a través de las células epiteliales,  por los espacios entre los podocitos normales y los dañados, o por los huecos en los cuales las celulaes epiteliales se desprendieron de la MB.

·         Otra causa se debe a mmutaciones en proteínas de los podocits ànefrina y podocina.

Morfología

·         Glomérulos normales el MO

·         Lesión principal

o   Las células epiteliales viscerales poseen un borramiento difuso y uniforme de los podocitos, y son reemplazados por un tibete de citoplasma con inflamación e hiperplasia de las vellosidades. à àaplanamiento y retracción de los podocitos.

·         Inmunofluorescencia

o   No hay depósitos de Ig

Clínica

·         funcion renal prácticamente normal

·         en adultos se asocia a linfoma de hodking, linfomas y leucemias.

Glomérulo esclerosis focal y segmentaria

Hay esclerosis de algunos glomérulos. Es focal por que no todos los glomérulos están afectados, es segmentaria por que no todo el glomérulo esta afectado sino parte de el.

·         Clínica

o   Síndrome nefrotico.

·         Se presenta

o   Como enf primaria

o   Asociada a infección por HIV, adicción a la heroína, obesidad.

o   Como componente de la respuesta adaptativa a la perdida del tejido renal( ablación renal)

o   Como proceso secundario que refleja la cicatrización de lesiones necrosantes activas, en casos de glomerulonefritis focal ( nefropatía por IgA).

·         Patogenia

o   mutaciones de genes que codifican la nefrina, podocina, α-actinina-4(proteína de unión a la actina de los podocitos)

§  estas anormales alteran la integridad de la barrera de filtración!

o   Citoquinas circulantes pueden también ser la causa del daño epitelial.

·         Morfología

o   la muestra de biopsia debe tener varios glomérulos para que se vea la lesión focal y segmentaria de los glomérulos.

o   En las partes o segmentos escleroticos hay colapso de los capilares, aumento de la matriz y deposito de proteínas plasmáticas (hialinosis) que puede ocluir capilares.

o   Con la progresión de la enfermedad aumentara la esclerosis en los glomérulos normales (global).

o   Inmunofluorescencia : depósitos de IgM y C3 en segmentos escleroticos.

·         Clínica

o   Niños mejo pronostico que en adultos.

o   Puede progresar a una insuficiencia renal.

Glomeruloesclerosis membranosa

Hay engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular, sin hiperplasia, por la acumulación de depósitos de Ig subepitelial  de la membrana basal.

·         Presentación clínica: síndrome nefrotico.

·         Asociada a:

o   Fármacosà penicilina, captopril, oro, AINE

o   Neoplasias malignas à carcinoma de pulmon, colon y melanoma

o   Infecciones à hepatitis B y C, sífilis, malaria

o   Lupus e. sistémico

o   El 85% de los casos son idiopáticos ya que no se detecta ningún trastorno asociado.

·         Patogenia

o   Complejos inmunitarios circulantes

o   Enf. Autoinmune

·         Morfología

o   Los glomérulos son normales aunque algunos poseen un engrosamiento de la pared capilar, debido a depósitos de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales (podocitos).

o   La membrana basal posee espiculas irregulares que engruesan,protruyen y encierran los complejos inmunitarios.

o   Con el tiempo los glomérulos se vuelven escleroticos por completo

o   Inmunofluorescenciaà depósitos Igm y C3

·         Clínica :  puede progresar a una insuficiencia renal

·         En la glomeruloesclerosis membranosa secundaria , los antígenos pueden ser:

o   exógenos (hepatitis B o treponema)

o   antígenos endógenos no renales (tiroglobulina)

o    antígenos endógenos renales (receptor de fosfolipasa A2, prot. De membrana endopeptidasa neutra reconocida por la transferencia placentaria de anticuerpos maternos)

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

·         es un síndrome asociado a lesión glomerular importante

·         clínica: perdida rápida y progresiva de la funcion renal asociada a oliguria y signos de síndrome nefrotico

·         hay formación de semilunas en la mayoría de los glomérulos, producidas por la proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la capsula de bowman y por el infiltrado de macrófagos.

Tipos: son 3 según el estudio inmunitario

·         tipo I àenfermedad inducida por anticuerpos anti-MGB  {20% de las GNRP}

o   se caracteriza por depósitos de IgG y C3 en la membrana basal glomerular MGB

o   esto produce un patrón lineal de inmunofluorescencia.

o   síndrome de Goodpasture: cuadro clínico de hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal. Esta provocado porque los anticuerpos anti-MGB realizan una reacción cruzada con las MB de los alveolos pulmonares. El antígeno de Goodpasture que reacciona es un péptido contenido en la porción no colagena de la cadena α del colágeno tipo IV.

·         Tipo II à complejos inmunitarios {25% de las GNRP}

o   puede ser una complicación de cualquiera de las nefritis por complejos inmunitario.

§  Glomerulonefritis postestreptococica

§  Nefritis lupica

§  Nefropatía por IgA

o   Posee un patrón granular de inmunofluorescencia.

·         Tipo III à pauciinmunitaria  {75% de las GNRP}

o   No hay anticuerpos anti-MBG ni complejos inmunitarios

o   Hay anticuerpos anticitoplasma de los neutrofilos (ANCA) circulantes que producen patrones de tinción citoplasmáticos[c] o perinucleares[p], que se denominan c-anca y p-anca respectivamente.

o   Es un signo aislado y es idiopática

o   Morfología

§  Riñones mas grandes

§  Formación de las semilunas: se produce por proliferación de las celulares parietales y por migración de macrófagos en el espacio urinario. Esto hace que se obliteren los capilares y la capsula de bowman; también están formadas por el escape de fibrinógeno al esp. Urinario y por su conversión a fibrina.

VALVULOPATIAS

Estenosis

·         Fallo en la apertura completa de la válvula.

·         Provoca sobrecarga  de presión y  “chorros” a alta presión que lesionan el endocardio contra el que impactan.

Insuficiencia

·         Fallo en el cierre completo de una válvula que permite la inversión del flujo.

·         Provoca sobrecarga de volumen.

·         Ambas pueden estar aisladas o combinadas

Pueden ser congénitas o adquiridas. Dentro de estas ultimas encontramos:

Ø  Estenosis aortica

o   Calcificación senil

o   Calcificación sobre una deformidad valvular congentina

o   Cardiopatía reumática

Ø  Estenosis mitral

o   cardiopatia reumática

Ø  Insuficiencia aortica

o   Cardiopatía reumática

o   Endocarditis infecciosa

o   Síndrome de Marfan

Ø  Insuficiencia mitral

o   Cardiopatía reumática

o   Endocarditis infecciosa

o   Prolapso de la valvula mitral.

o   Rotura o disfunción del musculo papilar(fibrosis)

o   Calcificación anular mitral

Calcificación

§  Estenosis aortica calcificada:

o   Alteración valvular mas frecuente.

o   debido al desgaste por envejecimiento.

o   Contienen células parecidas a los osteoblastos que sintetizan proteínas de la matriz osea y favorecen el deposito de ca+2.

o   Masas calcificadas contenidas en las cúspides aorticas.

o   Con el tiempo sobresalen hacia los senos de valsalva e impiden su apertura.

Clínica:

el aumento de presión por la obstruccion al flujo de salida en el ventrículo izquierdo provoca:

o   aumento de presión

o   hipertrofia por sobrecarga de presión

o   angina de pecho, dada por una isquemia ya que hay menor perfusión en la microcirculacion.

o   Insuficiencia cardiaca

§  Estenosis calcificada de una válvula aortica congénita

o   la válvula aortica bicúspide(VAB) es la malformación cardiovascular congénita mas frecuente.

o   La VAB predispone a la calcificación degenerativa progresiva (similar a la que ocurre en las válvulas aorticas con anatomía normal). En el VAB solo hay 2 cúspides funcionales de tamaño desigual, de las cuales la mayor tiene un rafe en la línea media. Este rafe, es el sitio de deposito de ca+2.

o   Provoca estenosis o insuficiencia por la dilatación aortica, endocarditis infecciosa.

o   Una vez producida la estenosis la clínica es igual a la de la estenosis aortica calcificada.

§  Calcificación anular mitral

o   los depósitos de ca+2 degenerativos se forman en el anillo fibroso periférico de la válvula mitral.

o   Se forman Masas calcificadas en la base (borde de inserción) de la valva.

o   Provoca insuficiencia al dificultar la contracción fisiológica del anillo valvular, estenosis al alterar la apertura de las valvas mitrales, o arritmias y/o muerte súbita porque los depósitos penetran y comprimen el sistema de conducción auriculoventricular.

Prolapso de la válvula mitral

·         en el prolapso de la válvula 1 o 2 de las valvas mitrales se prolapsan o abomban hacia la auricula izquierda durante la sístole.

·         La alteración se llama degeneración mixomatosa. hay engrosamiento de la capa esponjosa con deposito de material mucoide (mixomatoso).

·         Es causada por alteraciones genéticas del tejido conectic como el síndrome de Marfan, ocasionado por mutaciones en la fibrilina-1 que altera las interacciones celula-matris y desregula las señales del TGF-B.

CLINICA

·         Asintomática

·         Insuficiencia mitral

·         Endocarditis infecciosa

·         Infartos sistémicos por embolias procedentes de los trombos de las valvas

Fiebre reumática

·        Enfermedad inflamatoria aguda de causa inmunitaria que aparece pocas semanas después de sufrir faringitis por estreptococos grupo A.

·        La carditis reumática aguda es una manifestación frecuente durante la fase activa de la FR y evoluciona hacia una cardiopatía reumática(CR) crónica.

·        Cardiopatía reumatica:

o   Valvulopatia fibrosa deformante

o   Causa estenosis mitral

o   Hay engrosamiento de las valvas, fusión de las comisuras y engrosamiento de las cuerdas tendinosas.

o   No hay cuerpos de aschoff en la cardiopatía reumática crónica.

·        Fiebre reumática aguda:

o   Cuerpos de aschoff: focos de linfocitos t, células plasmáticas y macrófagos activados redondeados llamados células de Anitschkov (son patognomónicas de la FR)

·         PATOGENIA: la fiebre reumática aguda deriva de la respuesta inmune por estreptococos grupo a. Se generan anticuerpos contra la proteína M de esas bacterias que reacción con antígenos propios del corazón.

Clínica

·         Fiebre reumática aguda: aparece luego de 10 dias a 6 semanas de la faringitis.

·         Edad de aparición 5-15 años

·         Síntomas:

o   Poliartritis migratoria de las grandes articulaciones. Provoca dolor e inflamación y fiebre. Una tras otra, con ciclos de ataque y remisión.

o   Pancarditis: taquicardia, arritmias.

o   Nódulos subcutáneos

o   Eritema marginado de piel

o   Corea de Sydenham: movimientos involuntarios rapidos y sin sentido.

·         Complicaciones

o   Valvulopatias

o   Soplos

o   Hipertrofis y dilatación del corazón

o   Insuficiencia cardiaca, arritmias

Endocarditis infecciosa (EI)

Es una infección grave causada por la colonización o la invasión de las válvulas cardiacas o del endocardio parietal. Provoca la formación de vegetaciones compuestas por partículas tromboticas y gérmenes. la mayoría son endocarditis bacterianas ya que son infecciones bacterianas.

·         EI AGUDA: infección de una válvula cardiaca antes normal por una bacteria muy virulenta que causa lesiones necrosantes, ulcerosas y destructivas.

·         EI SUBAGUDA: infección por una bacteria poco virulenta, en una válvula ya deformada, por lo que hay poca destrucción y cura con antibióticos.

Patogenia

·         Agentes infecciosos:

o   Streptococcus viridans à 50-60%. Flora normal de la boca.

o   Staphylococcus aureus à 10-20%. flora normal de la piel. Es mas agresiva.

o   Haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium àflora normal de la boca.

o   Bacterias Gram (-)

o   Hongos

·         Factores predisponentes

o   Bacteriemia

o   Alteraciones valvulares

o   Infección

o   Intervención odontológica o quirúrgica.

o   Uso compartido de jeringas contaminadas en drogadictos

Morfología

·         Vegetaciones voluminosas y destructivas con fibrina, inflamación y bacterias. àsobre las cúspides

·         Válvula aortica y mitral son las afectadas más frecuentemente.

Clínica

·         Síntomas

o   Fiebre

o   Astenia, síndrome pseudogripal

·         Complicaciones

o   Valvulopatias

o   Soplos

o   glomerulonefritis