Patología del pene

Ø Hipospadias :

Ø Es la abertura anormal del orificio uretral en la superficie ventral del pene. Es más frecuente.

Ø Epispadias:

Ø Es la abertura anormal del orificio uretral en la superficie dorsal del pene.

Ø Ambos procesos están asociados a defectos en el descenso normal de los testículos y malformaciones de las vías urinarias.

Ø Fimosis:

Ø Es la menor retracción del prepucio y distensibilidad debido a que es demasiado pequeño.

Ø Ocurre por crisis repetidas de infección que causan la cicratización del prepucio.

Ø Impide la higiene correcta y se acumulan secreciones detritus  que favorece a infecciones y al carcinoma.

Inflamación

Balanopostitis:

Ø Infección del glande.

Ø Candida, gardnerella.

Ø Debido a mala higiene en varones no circuncisos.

Ø La persistencia de estas infecciones provoca la cicatrización infecciosa.

Neoplasias del pene.

Condiloma acuminado:

Ø Neoplasia benigna. En pene y zonas perianales.

Ø Son causadas pro virus HPV de bajo riesgo oncogénico tipo 6 y 11.

Ø Formados pro nódulos o excrecencias únicas o múltiples, rojo, recubierto por un epitelio con hiperqueratosis y con estroma ramificado.

Carcicoma in situ.

Ø Enfermedad de Bowen:

Ø Placa engrosada, blanca y opaca.

Ø Afecta a glande, prepucio y escroto.

Ø Asociado a HPV tipo 16.

Ø Puede evolucionar a carcicoma infiltrante.

Ø Papulosis Bowenoide:

Ø Papulas múltiples marrón rojizas.

Ø Asociada a HPV de alto riesgo oncogénico tipo 16.

Ø Nunca progresa a carcinoma infiltrante.

Carcinoma infiltrante.

Ø Infrecuente.

Ø Aparece entre los 40 y 70 años.

Ø Asociada al virus HPV de alto riesgo oncogénico tipo 16 y 18( 50% de los casos).

Ø Lesión papilar quie simula a un condiloma acuminado, o puede ser exofítico.

Ø Localmente invasivo.

Ø Diseminación(metástasis):

Ø Ganglios linfáticos inguinales.

Ø Es infrecuente la diseminación extensa.

Patología prostática.

Adenocarcicoma de próstata:

Ø Es la neoplasia maligna más frecuente en hombres. Con respecto a mortalidad está igualada con el colonrectal.

Ø Edad de aparición freciente: Mayores de 50 años, aunque se debe estudiar a partir de los 40.

Ø Patogenia:

Ø Existen varios factores que participan cmo la edad, raza, antecedentes familiares, hormonas y el ambiente.

Ø Ambiente:

Ø Dieta:

Ø Bajo conusmo de grasas.

Ø Licopenos( presentes en el tomate).

Ø Selenio.

Ø Deribados de la soja.

Ø Vitamina D

                                       (todos éstos retrasan o previenen el cáncer).

Ø Andrógenos:

Ø Los andrógenos se unen a los receptores androgénicos de las células cancerosas prostáticas( al igual que las de la próstata normal), e inducen la expresión de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.

Ø A raíz de ésto se realiza la castraación o un tratamiento con antiandrógenos, que induce la regresión de la enfermedad. Aunque la mayoría de las neoplasias se volverán resistentes al bloqueo con andrógenos por varios motivos: hipersensibilidad ante bajos nniveles de andrógenos,mutaciones de los receptores que permiten su activación sin que se unan los andrógenos, o por otras mutaciones que activan vías de señalización alternativa( activación de la vía de la quinasa P1-3/AKT).

Ø Polimorfismos hereditarios:

Ø Los varones que poseen un familiar de primer grado con cáncer tienen un riesgo doble de desarrollar cáncer.

Ø Loci de rieso: Existen varios implicados en la herencia del cáncer, como uno en el cromosoma q24

Ø Mutaciones somáticas:

Ø Gen ETS: Es un factor de trascripción. Debido a mutaciones que provocan reordenamientos cromosómicos se yuxtapone la secuencia que codifica un factor de trascripción ETS haciendo que las células epiteliales normales sean más invasivas a través de la síntesis de metaloproteasas de matriz.

A su vez también hay cambios epigenéticos que es la hipermetilación del gen glutatión s-transferasa que inhibe su expresión. Este gen es importante ya que previene el daño a través de agentes carcinógenos.

Ø   Genes implicados en el desarrollo del cáncer:

Ø EZH-2(amplificador de zeste-2): el cáncer de próstata presenta pérdida de la e- cadherina, una proteina d adhesión. Esta pérdida en la célula prostática se asocia a la expresión de niveles altos de EZH-2, un represor de la trascripción que contribuye a la progresión del cáncer.

Ø Amacr( alfametilasil-coa racemasa): es una enzima que particila de la β oxidación de los aminoácidos de cadena ramificada, se regula de forma selectiva y positiva en este cáncer.

Morfología.

Ø Localización: En el 70% de los casos el carcicoma surge en la zona periferica de la próstata( el contacto con el recto), generalmente en la region posterior( puede ser palpada en el tacto rectal).

Ø Neoplasias intraepiteliales prostáticas(PIN):

Ø Son lesiones precursoras sospechosas, presentes en el 80% de los casos, que constan de acinos prostáticos de organización benigna revestidas por células atípicas, aumentos del número de glándulas ramificadas con repliegues papilares hacia el interior. Si bien las PIN y el carcicoma no son idénticos, hay casos donde el carcicoma surge del PIN o cerca de él. El PIN es una lesión intermedia entre la normalidad y el cáncer de próstata.

Ø La mayoría de las lesiones son adenocarcicomas que producen patrones glandulares.

Ø Gándulas pequeñas, apiladas y sin ramificaciones( glándulas back to back).

Ø Revestidas por una sola capa de epitelio cúbico. La capa externa ce células basales normales no está.

Ø Células con núcleos grandes y citoplasma basófilo.

Estadificación del cáncer de próstata.

      Sistema de Gleason para la gradación.

Ø Grado 1: Neoplasias bien diferenciadas. Glándulas neoplásicas uniformes, redondeadas y organizadas en nódulos.

Ø Grado 2.

Ø Grado 3.

Ø Grado 4.

Ø Grado5: Neoplasias no diferenciadas(anaplásicas). Células infiltrantes del estroma como cordones, nidos, sábanas.

Ø La mayoría de las neoplasias poseen más de un patrón dominante y un grado secundario al segundo patrón más frecuente.Estos dos grados numéricos se suman y se obtiene un grado de Gleason combinado.

Ø Las neoplasias con un solo patrón se tratan como si los grados 1 y 2 fueran el mismo y se multiplica el valor por 2.

Ø En las  neoplasias con 3 patrones se suma el grado más frecuente y el más alto.

Ø Las puntuaciones de Gleason se combinan en grupos con comportamiento biológico similar:

Ø Grados 2-4: Carcicoma bien diferenciado. En tumores pequeños en la zona de transición.

Ø Grados 5-6: Carcicoma intermedio.

Ø Grado 7: Carcicoma mal diferenciado.

Ø Grado 8-9-10: Carcicoma alto grado. Avanzados, improvable que curen.

Clínica del cáncer de próstata.

Ø El cáncer de próstata es asintomático y normalmente se descubre por la detección de un nodulo en el tacto rectal o por la elevación del PSA sérico.

Ø La mayoría surgen en la periferia, en la zona posterior, por lo que están lejso de la uretra, haciendo que los síntomas urinarios sean tardíos.

Ø Síntomas( en cáncer avanzado):

Ø  Disuria.

Ø  Polaquiuria.

Ø  Hematuria

Ø Diseminación( matástasis): Huesos.

Ø Detección:

Ø Tacto rectal: En fases iniciales por su localización posterior. Baja sensibilidad y esp.

Ø Ecografía trasrectal: Baja sensibilidad y especificidad.

Ø Biopsia trasrectal con aguja: Confirma el diagnóstico.

Ø Análisis bioquímicos: PSA

Antigeno prostático (PSA)

·        es el análisis mas importante para el diagnostico y tratamiento del cáncer de próstata.

·        Es producido por las celulas epiteliales de la próstata y se segrega normalmente en el semen.

·        Es una serina proteasa à su funcion es escindir y licuar el coagulo de semen que se forma luego de la eyaculación.

·        Normalmente hay pequeñas cantidades de PSA en sangre à valor normal en sangre = 4ngr/ml

·        Es especifico de la próstata, pero no tan especifico del cáncer.

o   Esta AUMENTADO en:

§  Adenocarcinoma de próstataà aunque entre el 20-40 % de los cáncer de próstata, el PSA es normal o menor a este.

§  Eyaculación

§  Hiperplasia prostática

§  Prostatitis

§  Manipulación de la próstata

·        Medición de la densidad del PSA

o    Se divide el psa serico total por el volumen estimad de la próstata(determinado por ecografía transrectal)

o   Se calcula el PSA producido por gr. De tejido prostático

o   A medida que el varon envejece su próstata aumenta de tamaño por la hiperplasia prostática, por lo que hay valores normales para cada edad, ya que a mayor tamaño prostático mayor PSA.

§  40-49 añosà2,5 ngr/ml

§  50-59 añosà 3,5 ngr/ml

§  60-69 añosà 4,5 ngr/ml

§  70-79 añosà 6,5 ngr/ml

·        Medición de la velocidad del PSA

o   Los varones con cáncer poseen una mayor velocidad de aumento del PSA con respecto a los varones normales

o   La velocidad del cambio entre estos 2 grupos es de -,75 ngr/ml/año

o   Deben tomarse 3 mediciones en 1.5-2 años

·        Medición de PSA libre y unida

o   El PSA inmunoreactivo (la forma detectada por el estudio de ac. Mas utilizado) existe en 2 formas:

§  Unido a la α1-antiquimiotripsinaà mayor

§  Libre à menor. El % de PSA libre es menor en varones con cáncer de próstata que en varones con enf. Prostáticas benignas.

las mediciones del PSA también evalúan la respuesta al tratamiento. Un aumento de PSA luego de una prostatectomia radical o la radioterapia de la enfermedad localizada indican enf. Recidivante o diseminada. La localización inmunohistoquimica del PSA en los cortes de tejido, ayuda al anatomopatologo a determinar si el tumor metastasico se ha originado en la próstata.

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

·        Se caracteriza por hiperplasia del estroma prostático y de las celulas epiteliales, formando nódulos grandes bien delimitados en la región periuretral de la próstata.

·        Edad de apariciónà mayores de 50 años

·        Patogenia:

o   a pesar de que hay aumento del numero de celulas epiteliales y del estroma, no esta claro realmente si hay mayor proliferación celular epitelia. Se cree, que la “hiperplasia” se da por una alteración en la muerte celular, con una menor cantidad de muerte celular y con la acumulación de estas en la próstata.

o   Dihidrotestosterona (DHT)

§  Es el principal andrógeno de la próstata.

§  Es sintetizada a partir de la enzima 5αreductasa tipo 2, que convierte a la testosterona en dihidrotestosterona. Esta enzima esta en las celulas del estroma y en las celulas epiteliales pero solo en las basales. Por lo que las cel. Del estroma son responsables del crecimiento prostatic dependiente de andrógenos.

§  La enzima 5alfa-reductasa tipo 1 existe en la próstata en pequeñas cantidades, pero se encuentra en hígado y piel, que también puede sintetizar DHT.

§  La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares de las celulas. La DHT posee mayor afinidad que la testosterona por el receptor. La unión al receptor activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos y asi aumenta la síntesis de factores como el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), mayormente el f. de crecimiento de los queratinocitos (FGF-7), y otros como FGF 1,2 y el TGF-b

§  Estos factores actúan de manera autocrina y paracrina, sobre las celulas del estroma y fibroblastosà aumentan las celulas del estroma y disminuyen la muerte de las celulas epiteliales.

·        Morfología:

o   Hiperplasia nodularà en la zona de transición

o   Inicialmente los nódulos son estromales y luego se vuelven más epiteliales. Los nódulos pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiéndolas.

o   La composición de los nódulos varia de nódulos fibrmusculares puramente con estroma a ndulos fibroepiteliales con predominio glandular. Las glándulas son pequeñas o grandes con dilataciones quísticas, recubiertar por una capa cilíndrica interna y una cubica o plana externa.

·        Clínica:

o   Síntomas

§  Disuria

§  Polaquiuria

§  Nicturia

§  Goteo por rebosamiento

o   Obstruccion ureteral

§  por aumento del tamaño de la próstata y por la contracción del musculo liso.

§  Provoca hipertrofia y distención de la vejiga con retención de orina

§  Genera un mayor riesgo de infecciones bacterianas en vejiga y riñón.