Patología testicular

·         Neoplasias de testículo

·         Malformaciones congénitas

·         Atrofia testicular

·         Inflamación

Neoplasias de testículo

Se dividen en 2 categorías según el tipo de célula afectada:

·         Neoplasias de celulas germinales

·         Neoplasias de los cordones y del estroma gonadal

Neoplasias de celulas germinales

·         95% de las neoplasias de testículo.

·         Generalmente son malignos, agresivos y de metástasis rápida y extensa.

·         Existe tratamiento de cura en la mayoría de los casos.

·         PATOGENIA:

o   Están asociados a un conjunto de trastornos conocidos como Síndrome de Disgenesia testicular (SDT) que consiste en: criptorquidia, hipospadias y esperma de baja calidad.

o   La mayoría de las neoplasias se originan por lesiones llamadas neoplasias intratubulares de celulas germinales:

§  Podría decirse que es un carcinoma in situ

§  Se producen dentro del útero y quedan latentes hasta la pubertad cuando progresan a seminomas o no seminomas.

§  La lesión consiste en celulas germinales atípicasà núcleo y citoplasma inmensos.

§  En estas celulas hay una sobreexpresión de factores de transcripción OCT3/4 y NANOG que se expresan en celulas embrionarias normales à ganancia de copias del brazo corto del cromosoma 12 en forma de un isocromosoma de su brazo corto i(12p)

o   La criptorquidia es el factor de riesgo mas importante

o   Influencia ambientalà exposición intrautero a pesticidas y estrógenos no esteroideos.

o   Influencia hereditaria

·         CLASIFICACION

o   Se dividen en SEMINOMATOSOS y  NO SEMINOMATOSOS.

§  SEMINOMATOSOS: formados por celulas que recuerdan a las cel. Germinales primordialesà se diferencian a espermatogoneas.

·         Seminoma

·         Seminoma espermatocitico

§  NO SEMINOMATOSOS:  formados por celulas indiferenciadas que se parecen a las cel. Germinales embrionarias, como en el carcinoma embrionario. Según la línea de diferenciación que sigan originan varios tipos:

·         Tumor del saco vitelino

·         Coriocarcinoma

·         Teratoma

o   El 40% de las neoplasias de c. germinales poseen un único componente tisular (patrón único) y el 60% poseen varios componentes seminomatosos y no seminomatosos y otros tejidos (patrón múltiple)

Seminoma

·         son las neoplasias de cel. Germinales más frecuentes (50%)

·         aparece entre los 30-40 años.

·         Se presenta con un notable aumento del tamaño testicular.

·         Morfología:

o   Tumores grandes (hasta 10 veces lo normal)

o   Superficie homogénea, blanca y lobulada sin necrosis.

o   No atraviesa la túnica albugínea, aunque puede extenderse al epidídimo.

o   Formados por cel. Uniformes divididas en lóbulos delimitados por tabiques fibrosos con linfocitosàinfiltrado leucocitario

o   La célula típica es grande, redonda, clara y con un núcleo grande e hipercromatico.

o   El 15% de los casos, contienen los seminomas, celulas del sincitiotrofoblasto, con concentraciones plasmáticas altas de gonadtrofina corionica humana (HCG)

·         Clasificación :

o   Anaplasico:

§  Más agresivo

§  Celulas gigantes

§  Mitosis frecuentes

o   Espermatocitico

§  Infrecuente. Aparece en varones mayores de 65 años

§  Lento crecimiento, no produce metástasis y posee pronostico excelente.

§  No contiene linfocitos, granulomas, sincitiotrofoblasto ni lugares de origen extratesticular, es decir, no se origina en una neoplasia intratubular de cel. Germinales.

§  Posee 3 tipos de celulas

·         Celulas gigantes

·         Celulas medianasàmayor cantidad, núcleos redondos y citoplasma eosinofilo.

·         Celulas pequeñasà se parecen a los espermatocitos secundarios.

Carcinoma embrionario

·         Aparece entre los 20-30 años.

·         Es el más agresivo de los seminomas.

·         Morfología:

o   tumor mediano, reemplaza a todo el testículo.

o   Se extiende a la túnica albugínea, al Cordón o al epidídimo.

o   Patrón de crecimiento tubular o alveolar.

o   Presenta focos de hemorragia y/o necrosis.

o   Las celulas poseen aspecto epitelial, grandes, anaplasicas con núcleos hipercromaticos.

o   Hay mitosis y celulas gigantes tumorales.

Tumores del saco vitelino (tumor del senoendodermico)

·         es la neoplasia de cel. Germinales más común en lactantes y niños, aunque el pronóstico es muy bueno.

·         Morfología:

o   Contiene celulas cubicas y aplanadas en una trama reticular. También hay estructuras papilares y cordones celulares sólidos.

o   En el 50% de las neoplasias hay estructuras que parecen senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval)  que consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y otra parietal que los recubre, y se parecen a los glomérulos primitivos.

o   dentro y fuera del citoplasma se ven glóbulos eosinofilosà formados por fetoproteina y α1-antitripsina.

Coriocarcinoma

·         infrecuentes.

·         Son muy malignosà es el más agresivos.

·         Morfología:

o   tumores pequeños (<5cm de diámetro)

o   contienen 2 tipos de celulas

§  c. sincitiotrofoblasticasàgrandes y núcleos hipercromaticos irregulares

§  c. citotrofoblasticasà regulares, poligonales. Forman cordones o masas con un solo núcleo.

Teratomas

·        aparecen a cualquier edad.

·        Son neoplasias complejas que poseen varios componentes similares a los normales procedentes de más de una capa germinal.

·        Morfología:

o   Tumores grandes(e/ 5-10cm)

o   Aspecto heterogéneo por que están formadas por varios tejidos

o   Están formados por: tejidos desordenados con celulas diferenciadas, como tej. Neural, musculo, islotes de cartílago, epitelio escamosos, epitelio bronquial, glándula tiroides, ep. Intestinal y un estroma fibroso.

§  Los tejidos pueden ser maduros (simulan tejidos adultos) o inmaduros (simulan a tejido fetal o embrionario)

·        Teratoma con transformación maligna

o   Es un fenómeno que ocurre cuando dentro de un teratoma surge una neoplasia maligna de cel. No germinales; por lo que puede haber un carcinoma epidermoide, un adenocarcinma secretor de mucina o un sarcoma.

o   En el niño, los teratomas maduros diferenciados son benignos.

o   En el varón pospuberal, todos los teratomas son malignos tanto los maduros como los inmaduros.

Neoplasias mixtas

o   El 60% de las neoplasias testiculares están compuestas por más de un tipo de las neoplasias anteriormente nombradas.

o   Presentaciones más comunes:

§  Carcinoma embrionario-tumor del saco vitelino-teratoma

§  Seminoma-carcinoma embrionario

§  Carcinoma embrionario-teratoma.

CLINICA DE LAS NEOPLASIAS DE CEL. GERMINALES

§  Toda masa testicular solida debe considerarse una neoplasia a menos que se demuestre lo contrario.

§  Metástasis:

o   Diseminación linfática:

§  Es común en todos los tipos

§  Primero va a los ganglios paraaorticos retroperitoneales, luego a los g. mediastinicos y supraclaviculares.

o   Diseminacion hematogena:

§  Primero va a los pulmones, y puede dirigirse a huesos, hígado y cerebro.

§  Estadios clínicos

o   Estadio I à tumor en testículos, epidídimo o Cordón espermático.

o   Estadio II à afectación de ganglios retroperitoneales o por debajo del diafragma.

o   Estadio III à afectación mas allá de g. retroperitoneales o por encima del diafragma.

§  Neoplasias seminomatosas (seminomas)

o   la mayoría se mantienen en un estadio I

o   cuando metastatizan afectan normalmente a los ganglios linfáticos. La diseminación hematogena es posterior.

o   Son muy radiosensibles y de buen pronostico.

§  Neoplasias no seminomatosas

o   La mayoría están en estadios II y III

o   Metastatizan antes y mayormente por vía hematogenaà afectación de pulmones e hígado.

§  Más agresivos y metastatizan antes que los seminomas.

o   Son radioresistentes y de mal pronostico

Análisis bioquímicos

§  Los tumores de celulas germinales segregan hormonas polipeptidicas y enzimas que pueden detectarse en sangre para evaluar las masas testiculares, la carga tumoral, la estadificacion y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

§  Hormona gonadotrofina corionica humanaà HCG

§  Αfetoproteina àAFP

§  Lactato deshidrogenasa.

neoplasias de los cordones celulares y del estroma gonadal

·        se clasifican en 2 grupos según su histogenia y diferenciación

o   neoplasias de las Cel. De Leydig.

o   Neoplasias de las cel. De Sertoli.

·        Constituyen el 5% de las neoplasias testiculares.

·        Son benignos y poseen baja malignidadà menos del 10% progresan

Neoplasias de celulas de leydig

·         Las cel. De Leydig son las celulas intersticialesà el intersticio rodea a los túbulos seminíferos.

·         Normalmente estas celulas secretan testosterona, estimulados por la LH.

·         Son grandes, poligonales y con núcleo central.

Ø  Aparecen a cualquier edadà más frecuente e/ los 20-60 años

Ø  Puede haber secreción de andrógenos

Ø  Morfología:

o   Tumor grandeà (menor o igual a 5cm)

o   Son nódulos redondeados de color marrón-dorado

o   Celulas de leydig neoplasicas:

§  son muy similares a las normalesà grandes, redondeadas o poligonales, gran citoplasma eosinofilo granular con núcleos centrales.

§  El citoplasma contiene gránulos lipidicos, vacuolas, pigmento lipofucsina y cristaloides de Reinke alargados.

Ø  Clínica

o   Ginecomastia

o   Precocidad sexual, en niños.

o   Priapismoà es una enfermedad en la que la erección del pene es mantenida por tiempo prolongado que se acompaña con intenso dolor.

Neoplasias de las celulas de Sertoli (androblastoma)

·         las celulas de Sertoli están en los túbulos seminíferos formando el epitelio estratificado especializado junto con las cel. Espermatogenicas.

·         Sirven de sostén mecánico, protección y nutrición a las cel. Espermatogenicas.

·         Son cilíndricas con prolongaciones, núcleo grande y oval

·         Secretan ESTROGENOS normalmente.

En la mayoria no hay secreción de estrógenos.

Morfología:

·         Tumor grande

·         Son nódulos pequeños, firmes y blancos-grisáceos.

·         Las cel. Se organizan en trabeculas que forman cordones y túbulos.

MALFORMACIONES CONGENITAS

·         son muy infrecuentes.

·         Pueden ser

o   Criptorquidia

o   Sinorquidia: es la ausencia de uno o ambos testículos y fusión de los testículos.

Criptorquidia

·         es el fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos intraabdominales hacia el escroto.

·         Es frecuente y no presenta síntomas

·         Normalmente, el descenso de los testículos posee 2 fases diferentes en morfología y hormonas

o   Fase transabdominal:

§  Los testículos llegan a la parte inferior del abdomen o borde de la pelvis

§  Controlada por la hormona sustancia inhibidora Mülleriana

o   Fase inguinoescrotal:

§  Los testículos descienden por el canal hacia el escroto.

§  Controlada por los andrógenos

·         Mayormente los testículos no descendidos permanecen en la face inguinoescrotal y se palpan en el conducto inguinal.

·         Generalmente, no esta ocasionada por trastornos hormonales.

·         Mayormente es unilateral en el 75% de los casos

·         Morfología:

o   Hialinizacion y engrosamiento de la membrana basal de los conductos

o   Aumento del estroma, y disminución de celulas germinales

o   Atrofia del testículoà menor tamaño y mas duro.

·         Clínica:

o   Esterilidad

o   Hernia inguinal

o   Aumento de riesgo de cáncer testicular

o   Se debe corregir con cirugía antes de los 2 años de edad, cuando comienzan los daños.

ATROFIA TESTICULAR

·        Es un cambio regresivo que afecta a los testículos en el escroto.

·        Constituye un patrón terminal de la lesión testicular.

·        CAUSAS:

o   Ateroesclerosis (reducción del flujo)

o   Orquitis inflamatoria

o   Criptorquidia

o   Síndrome de Klinefelter

o   Malnutrición o caquexia

o   Administración prolongada de anti andrógenos

o   Irradiación

o   Hipopituitarismo

·        Los cambios histológicos son los mismos de la criptorquidia

·        Provoca menor fertilidad e hipoespermatogenia.

INFLAMACION

·         es mas frecuente en el epidídimo que en los testículos

epididimitis y orquitis

·         asociadas con infecciones de las vías urinarias (cistitis, uretritis, prostatitis) que llegan al escroto por el conducto deferente o linfáticos del Cordón espermático.

·         Agentes infecciososà C.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, E.coli, Pseudomonas.

·         Provoca inflamación

o   Abscesos y necrosis del epidídimo

o   Se extiende hacia el testículo

·         Gonorrea

o   Infección gonococcica

§  Uretraàpróstataàvesícula seminalàepidídimo

·         Tuberculosis

o   Comienza en epidídimo y se disemina hacia los testículos

o   Inflamación granulomatosa caseificante.

·         Sífilis

o   Comienza en testículo

o   Producción de gomas o inflamación intersticial con infiltrado.