PATOLOGIA OVARICA

QUISTES OVARICOS

NEOPLASIAS DE OVARIO

INFLAMACION

ANOMALIAS CONGENITAS

QUISTES OVARICOS FUNCIONALES

·         son muy frecuentes

·         pueden ser foliculares o luteinicos:

o   los foliculares se originan en Foliculos de Graff no rotos, o en folículos rotos que  se han sellado inmediatamente.

§  Pueden ser únicos o multiples

§  Están revestidos por celulas granulosas de revestimiento, y llenos por un liquido seroso claro. A su vez , se encuentran rodeados por celulas exteriores de la teca.

§  >2 cm à se diagnostican por palpación o ecografía y pueden causar dolor pélvico.

o   Los luteinicos de granulosa (cuerpos amarillos) también son normales.

§  Están revestidos por células granulosas luteinizadas ( tej. Amarillo brillante).

§  Pueden romperse y causar una reacción peritoneal.

Enfermedad ovárica poliquística (EOPQ)

·         Consiste en varios quistes foliculares

·         Los ovarios son el doble de lo normal, con una corteza externa blanco-grisaceo repleta  con quistes subcorticales, de 1,5 cm.

·         El engrosamiento de la corteza, además de ser debido a los quistes que se encuntran por debajo de ella esta asociado a la hiperplasia de la teca folicular (hipertecosis estromal).

o   Hipertecosis estromal:

§  Hiperplasia estromal cortical

§  Hay aumento del tamaño del ovarioà  >7cm

§  Estroma hipercelular y luteinizacion de las celulas estromales. Afectación bilateral

§  En mujeres menopáusicas. En jóvenes también, asociado a EOPQ.

§  esta causada por una secreción aumentada de hormona leutinizante que estimula las celulas de la teca luteinicas de los folículos para producir exceso de andrógenos, que se convierte en estroma. Las enzimas implicadas en la síntesis de andrógenos están mal reguladas.

·         Clínica: oligomenorrea, obesidad, anovulación persistente, hirsusitmo y virilismo (raro).

NEOPLASIAS DE OVARIO

Existen varios tipos de tumores ováricos que se clasifican en 3 categorias:

·         BENIGNOSà 80% de todos los tumores. e/ 20 y 45 años.

·         INTERMEDIOS (borderline)

·         MALIGNOS àel cáncer ováricos es el 3% de todas las neoplasias malignas de la mujer. àla mayoría de los canceres ováricos se detectan cuando se han extendido( alta mortalidad) àe/ 45-65 años.

CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIASàsegún OMS

1.       Tumores del epitelio superficial (Mulleriano)

2.       Tumores de las Celulas germinales

3.       Tumores del estroma y de los cordones sexuales.

4.       Tumores malignos no especificados de otra forma

5.       Metástasis en los ovariosà 5% de todas las neoplasias

TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL

·         Incluye la mayoría de las neoplasias primarias del ovario.

·         Existen 3 tipos histológicos basados en la diferenciación del epitelio neoplasico

o   Tumores serosos—mucinosos—endometrioides

o   Los tumores beningnos se subclasifican según sus componentes:

§  areas quísticas àcistoadenomas

§  areas quísticas y fibrosas àcistoadenofibromas

§  areas fibrosas à adenofibromas

o   los tumores intermedios y malignos también pueden tener quistes y se llaman à cistoadenocarcinomas

·         Origen

o   Estos tumores surgen por transformación del epitelio celomico. Esta teoría se basa en que a partir del epitelio celomico se forman los conductos mullerianos, y evolucionan hacia los epitelios seroso (tubarico-de las trompas), endometroide (endometrial) y mucinoso (cervical- cuello uterino), presentes en el aparato genital femenino.

o   Los quistes se producen por invaginación del epiteli superficial que luego pierden su conexión con la superficie. Los quistes se llaman quistes de inclusión mesoteliales, corticales o germinales. Estos se encuentran revestidos por epitelio mesotelial.

TUMORES MUCINOSOS

à30% de las neoplasias ováricas.

àderivan del epitelio de cuello uterino.

àBENIGNOS (80%) Y MALIGNOS (15%)

Patogenia

·         Factores de riesgo: el principal es el tabaquismo.

·         Mutacion del protooncoogen KRASà más frecuente en los malignos, carcinomas mucinosos ováricos primarios.

Morfología

·         Mayormente unilaterales. Aparecen como masas quísticas grandes

·         BENIGNOS: están revestidos por células epiteliales cilíndricas altas con mucina apical, similar al epitelio cervical.

·         MALIGNOS:

o   Crecimiento solido, atipia celular epitelial y estratificación.

o   Perdida de arquitectura glandular àinvasion del estroma por las glándulas.

o   Necrosis

Seudomixoma peritoneal

·         Síndrome caracterizado por ascitis mucinosa extensa, quistes  en superficies peritoneales y tumor mucinoso que afecta a los ovarios.

·         Si es extenso, puede causar obstruccion intestinal y la muerte.

·         Generalmente, hay un tumor mucinoso primario extraovarico (apendicular) con extensión secundaria ovárica y peritoneal.

TUMORES SEROSOS

·         50% de las neoplasias ováricas à son las neoplasias malignas ováricas mas frecuentes.

·         Benignos (70%) y malignos (30%)

·         Patogenia

o   Factores de riesgo: nuliparidad y herencia genética.

o   Herencia genética.

o   Mutacion en los genes BCRA 1 Y BCRA2

o   CARCINOMA OVARICO SEROSO

§  Carcinoma de bajo grado(bien diferenciado)à surgen de los tumores intermedios.

§  Carcinoma de ALTO grado(poco diferenciado) àsurgen de novo, sin lesión precursora.

§  Carcinoma de bajo grado

·         Mutaciones en KRAS o BRAF

·         Surgen de tumores serosos intermedios y muestran un crecimiento infiltrante destructor, aunque son de lento crecimiento y tienen alta sobrevida.

§  Carcinoma de Alto grado

·         Mutaciones en p53, BRCA1 y/o BRCA2.

·         Realizan metástasis rápidamente.

·         Morfología

o   Lesion quística en la que el epitelio papilar esta contenido dentro de quistes con paredes fibrosas.

o   Los quistes están revestidos por epitelio cilíndrico à ciliado en los benignos.

o   Hay papilas microscópicas.

o   Las celulas de los carcinomas de alto grado poseen atipia nuclear, pleomorfismo, y hay mitosis activas.

TUMORES ENDOMETRIOIDES

à20 % de las neoplasias ováricas

·         Derivan del epitelio endometrial embrionario.

·         Presentan glándulas tubulares similares a las del endometrio beningno o maligno

·         Los carcinomas endometraioides pueden aparecer en las endometriosis

·         PATOGENIA:

o   Endometriosis: en el 15-20 de los casos de carcinoma endometrioide hay endometriosis, aunque también puede surgir desde el epitelio superficial ovárico.

o   mutaciones en el gen supresor de tumores PTEN Y p53, y en los oncogenes kRAS y b-catenina

·         MORFOLOGIA: areas solidas y quísticas.

ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS

·         Es una variante del adenocarcinoma endometrioide, poseen origen Mülleriano y están asociados a endometriosis o carcinoma endometrioide.

·         Similar al epitelio del endometrio gestacional hipersecretor.

·         Pueden ser solidos o quísticos

o   Las células neoplasicas revisten el quiste

o   Las celulas claras forman laminas o tubulos

CISTOADENOFIBROMA

·         Hay proliferación del estroma fibroso que esta por debajo del epitelio cilíndrico

·         Son benignos, pequeños y multiloculares.

·         Pueden estar compuestos por epitelio mucinoso, seroso, endometriide y transicional (Tumor de Brenner).

TUMOR DE BRENNER

·         Son adenofibromas con celulas epiteliales de tipo transicional, que recuerda al epitelio de la vejiga.

·         Pueden ser solidos o quísticos

·         El estroma fibroso que contiene el ovario posee nidos delimitados de celulas epiteliales que simulan al epitelio de transición de la vejica.

·         La mayoría son BENIGNOS, aunque puede haber intermedios y malignos.

CLINICA DE LAS NEOPLASIAS DEL EPITELIO SUPERFICIAL

SINTOMAS

·         Dolor abdominal

·         Malestar digestico, presión abdominal

·         Disuria

Las BENIGNAS se resecan y curan fácilmente

Las Malignas dan perdida de peso, caquexia y astenia

DISEMINACION (metástasis)

·         Ganglios regionales

·         Hígado

·         Pulmones

·         Tubo digestivo

·         Ovario opuestoà a través de la línea media.

MARCADORES TUMORALES

·         CA-125 à glucoproteina de alto peso molecular presente en el suero en mas del 80% de las pacientes con tumores serosos y endometroide. Este marcador no es especifico solo de estos tumores, puede aumentar en inflamación del peritoneo.

·         Osteopontina

FACTORES PROTECTORES

·         Ligadura de Trompas de Falopio à es eficaz en mujeres con mutaciones del gen BRCA y con antecedentes fliares de tumor ovárico.

·         Anticonceptivos orales.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

·         Corresponden al 15-20% de las neoplasias ováricas

·         Poseen una gran semejanza con los tumores de celulas germinales en el testículo.

TERATOMAS

MADUROS(benignos)

·         La mayoría son quísticos (quistes dermoides) y afectan a mujeres en edad fértil.

·         Son mayormente unilaterales

·         Contienen pelos, material sebáceo caseoso, dientes y areas de calcificación

·         Están revestidos por epitelio escamoso estratificado con glándulas sebáceas subyacentes.

·         También encontramos cartílago, tejido tiroideo y tejido neural.

·         Hay casos donde el teratoma benigno es macizo.

INMADUROS (malignos)

·         Son infrecuentes y afectan a mujeres prepuberales y de alrededor de 18 años

·         Los tejidos que lo componen recuerdan al tajido embrionario y fetal inmaduro

·         Son grandes

·         Puede haber: pelos, material sebáceo, cartílago, hueso, neuroepitelio inmaduro, etc.

·         Crecen rápidamente, penetran en la capsula y se diseminan localmente o a distancia.

TERATOMAS MONODERMICS O ESPECIALIZADOS

·         Son infrecuentes

·         Son unilaterales

·         El estroma ovárico se compone por completo de tejido tiroideo maduro à puede ser funcionante y causar hipertiroidismo.

·         Carcinoide ovárico:

o   Procede del epitelio intestinal en un teratoma

o   Es grande, funcionante y puede producir 5-hidroxitriptamina y síndrome carcinoide.

DISGERMINOMA

·         Es el equivalente ovárico del semínoma del testículo

·         Compuesto por celulas grandes con núcleo central y citoplasma claro

·         Edad de aparición à e/ 10-30 años

·         La mayoría NO son funcionantes. Algunos producen poca gonadotrofina corionica humana y posee celulas gigantes sincitiotrofoblasticas

·         Poseen expresión de factores de transcripción (como los seminomas) :

o   Oct 3, oct 4, Nanog

o   C-KITà receptor de tirosina quinasa

·         Son unilaterales, su tamaño varia desde nódulos pequeños a grandes masas que pueden ocupar todo el abdomen

·         El estroma fibroso posee infiltrado de linfocitos, y granulomas

·         Puede contener un teratoma quístico pequeño

·         Todos son malignos à pero responden bien a la quimioterapia (sobrevida del 80%)

TUMOR DEL SACO VITELINO

·         Es infrecuente. Es el 2do maligno mas frecuente de las celulas germinales

·         Surge de la diferenciación de celulas germinales malignas del saco vitelino embrionario.

·         Presenta los cuerpos de SCHILLER-DUVAL

o   Estructura similar al glomérulo

o   Un vaso sanguíneo central rodeado de cel. Germinales, dentro de un espacio rodeado de celulas germinales.

o   Producen à α fetoproteina y α1-antitripsina

o   Son unilaterales

o   Son agresivos y de rápido crecimiento

CORIOCARCINOMA

·         Surgen de la diferenciación de las celulas germinales malignas extraembrionarias.

·         La mayoría se presentan combinados con otros tumores de las celulas germinales

·         Producen gonadotrofina corionica humana

·         Son agresivos à metástasis por via hematogena a pulmones, hígado, hueso y otros órganos.

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA GONADAL

Corresponde al 5-10 % de las neoplasias ováricas

TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA-TECA

·         Formado por celulas granulosas y puede haber celulas de la teca

·         Producen grandes cantidades de estrógenos

·         Pueden producir andrógenos y de esta manera producir masculinización

·         Son potencialmente malignos

FIBROMAS Y TECOMAS

·         Compuesto por fibroblastos (fibromas) o celulas llenas de lípidos (tecomas)

·         Masas macizas, esféricas, encapsuladas y duras.

o   Producen dolor pélvico

o   Producen síndrome de Meigs

§  Tumor ovárico

§  Ascitis

§  Hidrotórax

TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI- LEYDIG (androblastomas)

·         Edad de aparición à 10-30 años

·         Túbulos compuestos de celulas de Sertoli o celulas de Leydig interpuestas en el estroma